Lungenzeichnung
Normalanatomie
Die Zuordnung einer röntgenologisch sichtbaren Veränderung zu einem bestimmten Lungenanteil ist essentiell um aus der langen Liste an Differentialdiagnosen eine Eingrenzung vorzunehmen.
Aber wie war das nochmal mit den Lungenlappen, welche Lungenlappen werden eigentlich dem cranioventral und caudodorsalen Lungenfeld zugeordnet.
Die Lunge von Hund und Katze setzt sich aus insgesamt 6 Lungenlappen zusammen. Die Einteilung erfolgt basierend auf der Aufzweigung der Bronchien. Die rechten Lungenhälfte besteht aus den folgenden Lappen:
- Lobus cranialis pulmonis dextri (rechter Spitzenlappen)
- Lobus medius pulmonis dextri (rechter Mittellappen)
- Lobus caudalis pulmonis dextri (rechter Zwerchfelllappen)
- Lobus accessorius pulmonis dextri (akzessorische Lungenlappen)
Die linke Lungenhälfte besteht nur aus zwei Lungenlappen:
- Lobus cranialis pulmonis sinistri unterteilt in eine Pars cranialis und eine Pars caudalis (linker Spitzenlappen)
- Lobus caudalis pulmonis sinistri (linker Zwerchfelllappen)
Dem cranioventralen Lungenfeld werden die beiden Spitzenlappen und der rechte Mittellappen zugeordnet.
Dem caudodorsalen Lungenfeld werden der rechte und linke Zwerchfelllappen zugeordnet.
Das perihiläre Lungenfeld umfasst die caudodorsalen Anteile der Spitzenlappen, den dorsalen Anteil des rechten Mittellappens, die kranioventralen Zwerchfelllappen und den kranialen Anteil des akzessorischen Lungenlappens.
Eine periphere Verteilung bezieht sich auf die Peripherie, d.h. den subpleuralen Bereich, jedes Lungenlappens. Eine periphere Veränderung kann daher auch mittig auf dem Röntgenbild sichtbar sein, solange dies der Grenzen eines Lungenlappens entspricht.
Auf den beiden nachfolgenden Abbildungen sind die ungefähren Grenzen der einzelnen Lungenlappen nachgezeichnet. Legende: blau = rechter Spitzenlappen; rot = rechter Mittellappen; grün = akzessorischer Lungenlappen; schwarz = Zwerchfelllappen (rechts und links); weiß solide Linie = Pars cranialis linker Spitzenlappen; weiß gestrichtelte Linie = Pars caudalis linker Spitzenlappen
Alveolär, interstitiell oder vielleicht doch bronchial!
Wer kennt das nicht, man schaut auf das Röntgenbild und findet irgendwie von jeder Lungenzeichnung etwas. Am Ende landet man bei der Zusammenfassung bronchio-interstitiell mit alveolären Infiltraten. Hieraus auf eine Diagnose zu schließen ist nahezu unmöglich.
Aber wie komme ich jetzt zu einer radiologischen Lungenzeichnung.
Wie in jeder anderen Region besteht der erste Schritt in der Bewertung der Technik des Röntgenbildes.
- Wie sind Belichtung oder der gewählte Ausleselogarithmus?
- Handelt es sich um einen dicken oder dünnen Patienten?
- Handelt es sich um eine inspiratorische oder exspiratorische Aufnahme?
Anders als in anderen Körperregionen spielt die Respirationsphase eine entscheidende Bedeutung für das radiologische Erscheinungsbild der Lunge.
Adipositas, Exspiration oder Unterbelichtung führen zu einer artifiziell erhöhten Röntgendichte der Lunge. Im Gegenzug kann Abmagerung, eine sehr tiefe Inspiration oder eine Überbelichtung die Lungendichte reduzieren. Im Zweifelsfall hilft nur eine Wiederholung der Aufnahme.
Entscheiden Sie sich, basierend auf den Antworten zu den oben gestellten Fragen, ob die Lunge Ihres Patienten verändert ist.
Dabei geht es noch nicht darum sich zu entscheiden, ob es sich um eine alveoläre, interstitielle oder bronchiale Lungenzeichnung handelt. Stellen Sie sich zunächst nur folgende Fragen:
Ist die Lungendichte
- erhöht?
- erniedrigt?
- normal?
Ist die gesamte Lunge gleichartig verändert oder sind bestimmte Bereiche stärker verändert?
Die alveoläre Lungenzeichnung
Den Schlüssel zur Diagnose stellen die Lungengefäße dar. Ihre Sichtbarkeit oder vielmehr der Verlust Ihrer Sichtbarkeit entscheidet darüber ob es sich um eine alveoläre Lungenzeichnung handelt. Sind in dem veränderten Lungenbereich.
- die Lungengefäße nicht mehr sichtbar,
- sind eventuell Aerobronchogramme, d.h. dunkle Linien auf weißen Grund, die wie ein Spiegelbild der normalen Lunge aussehen, sichtbar?
Bingo! Sind sind fertig mit Ihrer Beschreibung.
Bei der Lungenzeichnung, die Sie sehen, handelt es sich um eine alveoläre Lungenzeichnung.
Anders als bei den übrigen Lungenzeichnungen weist die alveoläre Lungenzeichnung ein typisches Verteilungsmuster auf, welches hilft aus der langen Liste an Erkrankungen zu einer wahrscheinlichen Diagnose zu kommen. Eine Aufstellung der wahrscheinlichsten Differentialdiagnosen basierend auf der Verteilung der alveolären Veränderung finden Sie unter dem Link “DD Alveolär”. Berücksichtigen Sie hierbei auch Anamnese, weitere klinische Symptome oder Ergebnisse andere diagnostischer Tests.
Die bronchiale Lungenzeichnung
Die bronchiale Lungenzeichnung umfasst drei Gruppe.
- Mineralisationen der Bronchialwände oder Bronchialdrüsen
- Weichteildicht-verdickte Bronchialwände
- Bronchiektasien/ Erweiterte Bronchien
Mineralisationen oder Sklerose der Bronchien sind in der Regel nicht schwierig zu erkennen. Die Mineralisationen können fein die Bronchialwände nachzeichnen oder sich als blumenkohlartige Flecken darstellen. Für mögliche Differentialdiagnosen schauen Sie unter dem Link “DD Bronchial” nach.
Weichteildicht-verdickte Bronchialwände sind Folge von
- peribronchialen Infiltraten,
d.h. der Ansammlung von Zellen oder Flüssigkeit um die Bronchien herum - Ansammlung von Schleim im Lumen der Bronchien
Die Lungengefäße sind in dem veränderten Lungenanteil noch sichtbar. Es sind straßenbahnschienenartige Verschattungen oder Ringschatten sichtbar.
— Leichter gesagt als gesehen —
Tipp: Auf den ersten Blick sieht die Lunge möglicherweise aus, als ob viele kleine Knoten vorhanden wären. Bei genauer Betrachtung ist aber in vielen dieser Knoten noch ein kleiner dunkler Punkt sichtbar. Oder die Lunge sieht auf den ersten Blick wie von einem Netz überzogen aus. Bei genauerer Betrachtung verlaufen die Linien, welche den netzartigen Eindruck verursachen, über eine längere Strecke parallel zu einander. Für mögliche Differentialdiagnosen schauen Sie unter dem Link “DD Bronchial” nach.
Bronchiektasien zu erkennen erfordert etwas Übung. Grundsätzlich sollten sich die Bronchien von ihrem Beginn im Bereich des Hilus in die Peripherie verjüngen und immer schmaler werden. Stellt sich in einem Bereich ein Bronchus in der Peripherie weiter als dar als hilusnah spricht das für eine Bronchiektasie. Die Lunge kann unter Umständen auf den ersten Blick blasig erscheinen. Auch für diese bronchiale Veränderunge finden sie eine Liste möglicher Differentialdiagnosen unter dem Link “DD Bronchial”.
Die interstitielle Lungenzeichnung
Wie bei der bronchialen Lungenzeichnung lassen sich auch bei der interstitiellen Lungenzeichnung drei Gruppen unterscheiden.
- nodulär/ strukturiert
- retikulonodulär/ miliar
- unstrukturiert
Die noduläre oder strukturierte interstitielle Lungenzeichnung stellt i.d.R. keine Problem in der Diagnostik dar. Es sind einer oder mehrere, weichteildichte Knoten sichtbar. Die Liste an Differentialdiagnosen ist vergleichsweise kurz und identisch mit der Liste für weichteildiche Knoten an anderen Stellen im Körper.
Bei der miliaren oder retrikulonodulären Lungenzeichnung sieht das Röntgenbild aus, als ob ein Schneesturm auf dem Bild herrscht. Es sind viele, kleine Knoten mit einer Größe von unter 5mm sichtbar.
Die unstrukturierte interstitielle Lungenzeichnung ist hingegen schwierig in der Diagnostik und stellt die am häufigsten fehldiagnostizierte Lungenzeichnung dar. Die Lunge erscheint wie von einem weißen Fliegengitter überlagert. Die Lungengefäße sind bei genauer Betrachtung noch sichtbar.
Empfehlung: Lehnen Sie sich zurück und gehen Sie noch einmal in sich. Ist die Lunge wirklich verändert?
Überprüfen Sie ob nicht doch eine Unterbelichtung, Exspiration oder einer der vielen andern Gründe vorliegt, die eine erhöhte Lungendichte vortäuschen können.
Die Liste der möglichen Differentialdiagnosen ist lang. Eine Aufstellung möglicher Differentialdiagnosen finden Sie unter “DD Interstitiell”.